پوشش بیمه ای ۳۰ قلم داروی پرهزینه این بیماری ها + جزئیات

مدیرعامل سازمان تامین اجتماعی درباره پوشش بیمه‌ای ۳۰ داروی پرهزینه گفت: تمامی این اقلام دارویی برای بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج تحت‌ پوشش تأمین اجتماعی خواهند بود.
در هفته گذشته ۳۰داروی پرهزینه از سوی سازمان‌های بیمه‌گر ازجمله سلامت و تأمین‌اجتماعی تحت‌پوشش قرار گرفته است که شامل بیماری‌های قلبی، دیابت و پرفشاری خون می‌شود. این پوشش بیمه‌ای، هزینه بیماران را به میزان قابل‌توجهی کاهش خواهد داد.
از حدود ۳هزار قلم داروی کشور، ۲هزار دارو درصورت تجویز و نسخه پزشک تحت‌پوشش بیمه‌های درمانی قرار دارند. برخی سازمان‌های بیمه‌گر این داروها را بلافاصله پس از اجرای طرح دارویار (طرحی که از ۲۳ تیر اجرا شد و با حذف ارز دولتی دارو، یارانه این بخش را به سازمان‌های بیمه‌گر انتقال داد تا پرداختی از جیب بیماران افزایش پیدا نکند) تحت‌پوشش قرار دادند و برخی سازمان‌ها هم به‌تدریج فهرست‌شان را تکمیل کردند. نکته‌ای که میرهاشم موسوی، مدیرعامل تأمین‌اجتماعی هم به آن اشاره کرده و از تحت‌پوشش قرارگرفتن ۲۳۴قلم دارو از سوی این سازمان از زمان اجرای طرح دارویار خبر داده است.
حمایت از بیماری‌های صعب‌العلاج
نقش بیمه‌های پایه درمان در طرح دارویار، پرداخت مابه‌التفاوت ارز دارویی است. در واقع بیمه‌ها افزایش قیمت ایجاد شده برای داروها را پوشش می‌دهند تا پرداختی افراد جامعه تفاوتی نسبت به قبل نداشته باشد. مابه‌التفاوت پرداخت‌شده از سوی سازمان‌های بیمه‌گر ازجمله تأمین اجتماعی، سلامت و سایر بیمه‌های درمانی بسته به داروی خریداری شده، متفاوت است. میزان افزایش قیمت اعمال شده بر داروهای تحت‌پوشش بیمه هم درصورتی که از طریق نسخه الکترونیک برای خرید اقلام دارویی اقدام شود، از سوی بیمه‌ها پوشش داده می‌شود تا پرداختی از جیب مردم افزایشی نداشته باشد.
محمدمهدی ناصحی، رئیس بیمه سلامت در این‌باره توضیح بیشتری به همشهری می‌دهد و می‌گوید: «کلیه داروهای تأیید شده از سوی شورای‌عالی بیمه پس از اجرای طرح دارویار، تحت‌پوشش بیمه سلامت قرار گرفت. تمامی سازمان‌های بیمه‌گر هم پس از مصوبه شورای‌عالی بیمه، داروهای جدید را تحت‌پوشش قرار دادند اما ممکن است به دلایلی ازجمله بحث اعتبارات، این مسئله در برخی سازمان‌ها با تأخیر و به‌تدریج صورت بگیرد. البته هم‌اکنون هیچ داروی جدیدی اضافه نشده که به فهرست دارویی این سازمان هم اضافه شود.»
ناصحی به پوشش بیمه‌ای حدود ۲هزار قلم دارو از فهرست ۲۹۵۰ قلم دارویی کشور اشاره و تأکید می‌کند: «اتفاق خوبی که طی یک هفته اخیر رخ داده، تحت‌پوشش قرارگرفتن ۳۰قلم داروی ترکیبی و پرهزینه در صندوق بیماری‌های صعب‌العلاج، شامل بیماری‌های قلبی، دیابت و پرفشاری خون است. اگر تمامی سازمان‌های بیمه‌گر هم این داروها را تحت‌پوشش قرار دهند، کمک قابل‌توجهی به بیماران خواهد شد و در کاهش هزینه‌ها و حمایت‌های درمانی آنها تأثیر قابل‌توجهی دارد.»
پوشش ۱۰۰درصدی درمان
«با افزایش داروهای بیمه‌ای از زمان اجرای طرح دارویار، ۲۳۴قلم داروی جدید تحت‌پوشش بیمه سازمان تأمین اجتماعی قرار گرفته و علاوه بر آن پوشش بیمه‌های درمان هم در دولت سیزدهم به ۱۰۰‌درصد رسیده و روزانه حدود یک میلیون مورد خدمات سرپایی و حدود ۱۳‌هزار مورد خدمات بستری در بیمارستان‌های تحت‌پوشش سازمان تأمین اجتماعی انجام می‌شود.»
این نکته را هم میرهاشم موسوی مدیرعامل تأمین اجتماعی به همشهری اعلام می‌کند و می‌گوید: «از شروع به‌کار دولت سیزدهم تاکنون ۱۷۰‌کلینیک دیابت و فشار خون رایگان در مراکز درمانی راه‌اندازی شده و خدمات درمان رایگان هم توسعه پیدا کرده است. بر این اساس مشارکت جدی و مؤثر در اجرای طرح دارویار و پوشش هزینه‌های بیماران خاص و درمان ناباروری ازجمله اقدامات مهم بوده و در این دوره شاهد پیشرفت ۹۵‌درصدی نسخه الکترونیک و توسعه خدمات غیرحضوری هم بودیم.»
موسوی هم درباره فهرست داروهای تحت‌پوشش این سازمان بیان می‌کند: «در طرح دارویار، دولت چیزی حدود ۲هزار فارماکوپه دارویی را با پرداخت مابه‌التفاوت ارز ترجیحی به ریال تأمین کرد. قبل از اجرای طرح تعدادی از داروها تحت‌پوشش بیمه قرار داشتند اما اکنون بیش از ۲۴۰دارو هم به این فهرست اضافه شده‌اند و تحت‌پوشش نسخه، هیچ گرانی و هزینه اضافه‌ای شامل بیماران نخواهد بود.»
این مسئول درباره پوشش بیمه‌ای ۳۰ داروی پرهزینه در زیرمجموعه صندوق بیماری‌های صعب‌العلاج از سوی سازمان تأمین اجتماعی هم توضیح می‌دهد: «تمامی این اقلام دارویی برای بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج تحت‌پوشش تأمین اجتماعی خواهند بود. البته مصوبات خاصی هم در شورای‌عالی بیمه برای برخی بیماری‌های خاص ازجمله اتیسم، ای‌بی و... درنظر گرفته شد که بیمه سلامت و تأمین‌اجتماعی آنها را تحت‌پوشش بیمه قرار دادند. البته نکته مهم اینجاست که برخی از خدمات بیماری‌های خاص در مراکز درمانی ملکی سازمان تأمین اجتماعی فراتر از دیگر بیمه‌ها به‌صورت ۱۰۰درصد رایگان ارائه می‌شود. حتی برای افراد بالای ۶۵سال زمانی که در بیمارستان‌های غیرملکی سازمان بستری می‌شوند هم حذف فرانشیز صورت گرفته است. بر این اساس کلیه مراکز دانشگاهی و تحت قرارداد با سازمان تمام خدمات به این گروه‌های سنی را به‌صورت رایگان ارائه می‌کنند.»
به‌گفته موسوی، این طرح درمان رایگان برای افراد بالای ۶۵سال با هدف صیانت مالی و کاهش پرداخت از جیب بیماران طی یک‌سال اخیر به دانشگاه‌ها ابلاغ شده و فرانشیز ۱۰درصد هم از سوی سازمان تأمین اجتماعی پرداخت می‌شود.
مدیرعامل تأمین اجتماعی درباره پرداخت بدهی‌های این سازمان به داروخانه‌ها و مراکز درمانی هم توضیح می‌دهد: «در قالب طرح دارویار کلیه مطالبات داروخانه‌ها تا پایان آذر پرداخت شده و بدهی دی‌ماه هم این هفته پرداخت می‌شود. اتفاق خوب دیگر هم این است که ماه گذشته ۴۳۰۰‌میلیارد تومان بدهی سازمان تأمین‌اجتماعی به مراکز غیردولتی و غیردانشگاهی که عمدتا خصوصی و خیریه هستند، پرداخت شده است. همچنین ‌ماه گذشته ۵۳۰۰‌میلیارد تومان اوراق برای مطالبات مراکز دانشگاهی منتشر شده و این‌ ماه هم پرداخت‌هایی به مراکز طرف قرارداد هم دانشگاهی هم غیردانشگاهی خواهیم داشت. بر این اساس بخشی از بدهی سازمان به مراکز دانشگاهی و غیردانشگاهی پرداخت شده است.»
البته او تأکید می‌کند با پرداخت مطالبات این سازمان از سازمان برنامه و بودجه، تأمین اجتماعی به نقطه مناسبی از پرداخت به مراکز دانشگاهی و غیردانشگاهی خواهد رسید.
۲۷ بسته خدمتی برای بیماران صعب‌العلاج
با تدوین ۲۷‌بسته خدمتی برای بیماران خاص و صعب‌العلاج، فرانشیز ارائه خدمات درمانی به این بیماران هم کاهش پیدا کرده است.
مهناز اخگر رئیس گروه پزشکان دفتر خدمات تخصصی سازمان بیمه سلامت ایران با بیان این مطلب به ایرنا، درباره این بسته‌های خدماتی می‌گوید: «خدمات این بسته‌ها که به‌تدریج در سامانه‌های بیمه سلامت پیاده‌سازی شد، شامل ویزیت، دارو، خدمات پزشکی، توانبخشی، آزمایش، پرتوپزشکی، بستری و تجهیزات پزشکی است. ۲بسته دیگر هم شامل بیماری‌های دیستروفی عضلانی دوشن و غیردوشن نیز اضافه شده است، از سوی دیگر برای ۱۹‌بیماری متابولیک نیز بسته‌های خدمتی ابلاغ شده که در دست اعمال در سامانه‌ الکترونیک سازمان بیمه سلامت است.»
به‌گفته اخگر، علاوه بر بیماری‌های یادشده، ۱۰۷‌بیماری معرفی ‌شده که افراد مشمول می‌توانند به ادارات کل برای دریافت بخشی از هزینه براساس ضوابط ابلاغی مراجعه کنند.
رئیس گروه پزشکان دفتر خدمات تخصصی سازمان بیمه سلامت ایران تأکید می‌کند: «در ۲۷‌بسته خدمتی ۵بیماری خاص و صعب‌العلاج گذشته نیز شامل تالاسمی، هموفیلی، پیوند کلیه، دیالیز صفاقی و همودیالیز نیز قرار دارند که علاوه بر بسته خدمات گذشته که مشمول حذف فرانشیز براساس تعرفه دولتی بوده‌، خدمات دیگر نیز درنظر گرفته شده است. به همین منظور ویزیت و سایر خدمات از جمله‌ بینایی‌سنجی و اکوکاردیوگرافی و غیره نیز برای مشمولیت حذف فرانشیز براساس تعرفه دولتی درنظر گرفته شد و فرانشیز پرداختی بیماران در این خدمات کاهش یافته است.»‌