خبر مهم درباره بیمه تکمیلی بازنشستگان/کانون عالی چه باید بکند؟

قرارداد فعلی ارائه خدمات بیمه درمان تکمیلی به بازنشستگان سازمان تامین اجتماعی تنها تا انتهای پاییز امسال اعتبار دارد و از از این تاریخ به بعد لازم است تا برای دسترسی نزدیک به چهار میلیون مستمری بگیر این سازمان به این خدمات، قرارداد جدیدی منعقد شود.

انتظار می‌رفت که برای سال جدید مسئولیت تمدید این قرارداد از کانون عالی بازنشستگان به کانون‌های استانی و شهرستانی منتقل شود، با این حال علی دهقانکیا، مسئول کانون بازنشستگان تامین اجتماعی شهرستان تهران از منتفی شدن این موضوع خبر می‌دهد.

به گفته دهقان‌کیا، برای سال ۱۴۰۱ مسئولیت تمدید قرارداد بیمه تکمیلی خدمات درمانی بازنشستگان سازمان تامین اجتماعی همچنان برعهده کانون عالی خواهد بود، این تصمیمی بود که در جلسه اخیر کانون‌های شهرستانی و استانی اتخاذ شد.

وی ادامه می‌دهد: به قرارداد کنونی انتقادات جدی مطرح است. برای همین ممکن است این قرارداد برای سال جدید تغییر کند اما مشخص است که کانون عالی بازنشستگان به دلیل کثرت اعضا توان بیشتری برای چانه زنی و مذاکره با شرکت‌های بیمه دارد.

در مجموع قوانین سازمان تامین اجتماعی، قانونی به نام قانون الزام وجود دارد که به موجب آن سازمان تامین اجتماعی ملزم است به بیمه‌شدگان شاغل، بازنشسته، اصلی و تبعی خدمات درمانی رایگان ارائه کند.

باوجود آنکه سازمان تامین اجتماعی، یکی از تولیدکنندگان عمده خدمات درمانی در کشور محسوب می‌شود اما در سالهای اخیر این سازمان ناتوان در اجرای قانون موسوم به الزام بوده است.

از همین رو طی سال‌های گذشته کانون عالی بازنشستگان تامین اجتماعی به نیابت از تمام بازنشستگان و مستمری بگیران این سازمان قراردادی سالانه با یکی از شرکت‌های بیمه منعقد می‌کند تا از این طریق امکان دسترسی این گروه از بازنشستگان به خدمات بیمه‌ درمانی مکمل فراهم شود.

وضعیت کنونی قرارداد بیمه درمان تکمیلی

براساس همین رویه در حال حاضر شرکت بیمه آتیه سازان حافظ خدمات درمان تکمیلی بازنشستگان سازمان تامین اجتماعی را ارائه می‌کند و پرسش اینجاست که آیا برای سال جدید این قرارداد یکبار دیگر تمدید خواهد شد؟

در هفته‌های اخیر این زمزمه تقویت شده بود که شاید برای سال ۱۴۰۱ کانون‌های استانی و شهرستانی به صورت مستقل از کانون عالی بازنشستگان برای انعقاد قرارداد جدید خرید خدمات بیمه درمان تکمیلی با شرکت‌های بیمه وارد مذاکره شوند.

این تغییر و تحول در میان بازنشستگان تامین اجتماعی موافقان و مخالفانی دارد. به صورت مشخص نحوه ارائه خدمات بیمه تکمیلی به بازنشستگان تامین اجتماعی همیشه با انتقاداتی از ناحیه بازنشستگان همراه است.

دلیل این انتقادات از یکسو با بالا بودن هزینه‌های درمانی، محدودیت پوشش‌های بیمه‌ای و بدحسابی آنها مرتبط است و از سوی دیگر متاثر از نقل‌قوهایی است که در میان بازنشستگان تامین اجتماعی جریان دارد و موضوع آن به عملکرد کانون‌ عالی بازنشستگان در مقام امضا کننده این قرارداد مربوط است.

به همین دلیل دور انتظار نبود که برای دور جدید، زمزمه تغییر رویه موجود مطرح شود و این مسئولیت از کانون عالی بازنشستگان به کانون‌های استانی و شهرستانی منتقل شود.

با این حال در نشست اخیر اعضای کانون‌های بازنشستگی تامین اجتماعی سراسر کشور، پرونده این جابجایی یکبار دیگر بسته شد و در نتیجه برای یکبار دیگر ماموریت تمدید قرارداد جدید خرید خدمات بیمه درمان تکمیلی به کانون عالی واگذار شد.

کانون عالی چه باید بکند؟

علی اکبر عیوضی (عضو هیات مدیره کانون بازنشستگان تهران و دبیر کانون بازنشستگان کارگری استان تهران) در پاسخ به این سوالات به «ایلنا» می‌گوید: با توجه به اینکه قرارداد بیمه تکمیلی در ماه آینده به پایان می‌رسد، بازنشستگان در این مقطع زمانی، مطالبات برحقی دارند؛ اولین مطالبه ما از سازمان تامین اجتماعی است؛ توقع داریم سازمان تامین اجتماعی بیش از اینها قانون الزام را رعایت کند؛ حداقل در مراکز ملکی نباید به هیچ عنوان نیاز به بیمه تکمیلی باشد؛ بایستی صفر تا صد خدمات درمانی و دارویی در مراکز ملکی تامین اجتماعی رایگان ارائه شود.

این نظرسنجی چگونه باید انجام شود؛ عیوضی در این زمینه توضیح می‌دهد: «کانون عالی باید با کانون‌های شهرستان‌ها و استان‌های مختلف کشور نشست داشته باشد؛ در این نشست، نقطه نظرات و درخواست‌ها شنیده شود تا بتوانند یک برآورد کلی از قرارداد مطلوب ترسیم کنند. وقتی پای مناقصه و مذاکره می‌روند بدانند چه می‌خواهند، در واقع جامعه هدف چه می‌خواهد.»

او ادامه می‌دهد: واقعیت این است که بیمه تکمیلیِ موجود پاسخگوی نیازهای درمانی نیست. همین امر موجب نارضایتی بازنشستگان شده؛ از سطح پوشش و خدمات بیمه تکمیلی در سال‌های اخیر به شدت کاسته شده و در ضمن هیچ یک از تعهدات به موقع اجرا نمی‌شود. مساله بعدی این است که قراردادها و تعهدات بیمه گذار، ضمانت اجرایی قوی ندارد؛ هر قراردادی باید برای دو طرف ضمانت اجرایی تعریف کند تا مفاد قرارداد به موقع و دقیق اجرا شود. بنابراین معتقدیم کانون عالی ابتدا باید نظر کانون‌های شهرها و استان‌ها را بخواهد و این نظرات را تجمیع کند، هم در زمینه نوع خدمات مورد نیاز و هم در مورد سطح پوشش و گستره این خدمات.

این فعال صنفی بازنشستگان البته تاکید می‌کند: شرکت بیمه گذار برایمان فرقی ندارد، مهم نیست با چه شرکتی قرارداد می‌بندند، کیفیت قرارداد خدمت و ضمانت اجرایی قرارداد اهمیت دارد. امیدواریم امسال متفاوت با سال‌های قبل باشد و قرارداد مناسبی منعقد شود؛ قراردادی که بتواند بخش عمده‌ای از هزینه‌های درمان را از دوش مستمری بگیران کارگری بردارد.

حرف آخر

سال به سال از میزان رضایت جامعه هدف نسبت به کیفیت قرارداد بیمه تکمیلی کاسته شده تا جایی که امروز بازنشستگان مدعی هستند علیرغم برخورداری از بیمه تکمیلی، در مواردی نصف یا بیشتر هزینه‌های دارو و درمان را از جیب خالی می‌پردازند.

برای تغییر بنیادین این شرایط نامطلوب، باید گام‌های اساسی برداشته شود، اول نظرسنجی جامع از جامعه هدف و سپس، انعقاد قراردادی باکیفیت و با لحاظ شدن بندهای خدمات با جزئیات دقیق، اهمیت بسیار دارد، البته این قرارداد که به نمایندگی از یک جامعه هدف بیش از ده میلیون نفری بسته می‌شود، باید ضمانت اجرایی قوی و محکم داشته باشد؛ بیمه گذار باید بداند که هر آن احتمال فسخ قرارداد و پرداخت جریمه‌های سنگین وجود دارد، مگر آنکه به تعهدات خود در قبال بازنشستگان پایبند بماند.